Tubercolosi e HIV

la scienza dell'anatomia del corpo della donna con i polmoni baglioreINTRODUZIONE: Questa guida è stata progettata per essere un materiale di facile accesso e la gestione, in modo che il servizio di operatore sanitario specializzato nella cura per le persone che vivono con l'HIV (sieropositive) hanno le informazioni di base sulla prevenzione, lo screening, la diagnosi e il trattamento della tubercolosi ( TB) nel PVH, il suo impatto e la sua importanza nella catena di trasmissione della malattia.

La TB co-infezione da / HIV: la tubercolosi, malattia infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis (Mtb), è molto diffusa tra la popolazione con infezione da HIV, soprattutto nei paesi con elevato onere di tubercolosi, come il Brasile. Nel nostro paese, la tubercolosi è la principale causa di morte per malattia impostato in PVH. Ciò è dovuto al fatto che la difesa contro lo sviluppo della malattia TB è direttamente correlata alla immunità cellulare conservato precisamente il meccanismo che viene progressivamente distrutta da HIV. Le persone con infezione da Mtb possono sviluppare segni e sintomi della malattia (malattia tubercolare o tubercolosi attiva) subito dopo l'infezione, ammalato molto tempo dopo l'infezione primaria, o addirittura non hanno mai tubercolosi attiva. La persistenza del bacillo nel corpo, in forma latente, è chiamata tubercolosi infezione latente o infezione TB latente (LTBI). Questo periodo di latenza, la persona infetta è asintomatica e non trasmette la tubercolosi. Rispetto alle persone con una buona prestazione immunitario, il rischio di infezione latente si manifestano come malattia in fase attiva è i tempi 20 30 in PVH.1 e l'individuo più grave è l'immunitario compromesso, il meno reattivo, in modo che i pazienti con linfociti TCD4 meno di cellule 200 / uL hanno sei volte maggiore rischio di sviluppare tubercolosi attiva rispetto a quelli con CD4 sopra 500.2 a San Paolo, 78,7% dei pazienti testati per tubercolosi coinfezione HIV in 2015 era 8,3 .3% quest'anno analisi di coorte dei dati ha mostrato che, tra i casi di TBC in 2096 HIV + 469 (22,4%) è morto durante il trattamento della tubercolosi. Morte, secondo alcuni studi hanno mostrato, avviene nei primi due mesi di trattamento, motivo per cui la rapida diagnosi della tubercolosi è critica ed è essenziale

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La diagnosi di HIV tra quelli con la tubercolosi. La buona notizia è che ci sono importanti ed efficaci armi che possono prevenire la malattia attiva si manifesta: la terapia antiretrovirale (ART) e il trattamento della infezione da TBC latente. Rispetto a ART è stato dimostrato in uno studio condotto in Brasile negli ultimi dieci anni e in condizioni programmatiche, che il trattamento per HIV influisce direttamente sulla TB di sviluppo, con una riduzione di 80% nei pazienti trattati con la terapia antiretrovirale altamente attiva ( HAART) rispetto ai pazienti naive TARV.4 Un altro studio, condotto anche nel nostro paese, ha mostrato che la combinazione delle due strategie - trattamento della LTBI e ART - riduce in modo significativo l'incidenza della tubercolosi, sia nei pazienti più immunologicamente compromessa e in quelli nelle prime fasi dell'infezione HIV.5

INSEGUIMENTO TB attiva IN PVH: PERCHÉ, QUANDO, DOVE E COME FARLO PERCHE ': PVH ha aumentato rischio di sviluppare tubercolosi attiva, che è la principale causa di morte in questa popolazione. La morte in co-infezione TB-HIV si verifica principalmente nel trattamento precoce della tubercolosi, rendendo la diagnosi e il trattamento precoce urgente. QUANDO: In ogni occasione, per tutti l'HPV, a prescindere dal precedente trattamento per la tubercolosi. L'interrogatorio di sudorazione febbre, tosse, perdita di peso o di notte dovrebbe essere fatto su ogni unità di visite da parte di tutti i professionisti sanitari. DOVE: le domande chiave di cui sopra possono essere parte della valutazione del rischio negli studi, per esempio, seguito dal rinvio alle cure mediche in caso di necessità. COME FARE: interrogare attivamente segni o sintomi suggestivi di TB attiva: febbre, tosse, perdita di peso o sudorazione notturna. in presenza

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Uno qualsiasi di questi sintomi, o di qualsiasi altro, che suggerisce la tubercolosi, avviare la ricerca, chiedendo test specifici, a seconda dei sintomi e / o organo colpito:

✓ petto radiografia, dove ✓ test molecolare rapido per la tubercolosi (TB-TRM) 6: DNA metodo molecolare che rileva Mtb ceppi resistenti complesse e rifampicina mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) in tempo reale. Richiede solo campioni di espettorato 01 e circa due ore per il risultato. Dal momento che il test identifica materiale genetico dal vivo o bacilli morti, non è indicato per il trattamento di follow-up di TB e per diagnosticare o casi di trattamento (ricadute e ritorna dopo di default). Indicazioni: • principalmente per la diagnosi della tubercolosi polmonare e laringe in materiali respiratorie: espettorato, espettorato indotto, lavati bronco alveolare, secrezioni tracheali. • in pazienti con sospetto fallimento del regime di base, per l'identificazione precoce della resistenza alla rifampicina. • in caso di ritrattamento, per lo screening della resistenza alla rifampicina. • può essere utilizzato per la diagnosi di alcune forme extrapolmonari in: liquido cerebrospinale, materiale linfonodale e altri tessuti, in appositi laboratori e mediante tecniche specifiche di preparazione. Osservazioni: • In concomitanza con la richiesta MRT, dovrebbero essere richiesti anche test di coltura, identificazione e sensibilità per altri farmaci, sia per nuovi casi di tubercolosi sia per

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Ritrattamento per qualsiasi forma di tubercolosi. ✓ Per i campioni di sangue e quelle da forature e biopsie - e se non è stato fatto TRM-TB - richiesta striscio (se indicato), coltura per micobatteri, identificazione e sensibilità test ✓ Altri test di imaging (ultrasuoni, CT computerizzata), a seconda dei casi. ✓ anatomo-patologico

FORMAZIONE DELL'INVECCHIAMENTO DELLA TUBERCOLOSI LATENTE IN HVP: PERCHÉ, QUANDO, DOVE E COME FARLO: Il trattamento di ILTB riduce il rischio di TB attiva. QUANDO: per tutti i pazienti asintomatici ✓ All'inizio del follow-up, ✓ Sulla ricostituzione immunologica e ✓ Annualmente, per i pazienti con test negativo alla tubercolina e nessun trattamento precedente per ILTB o TB attiva. DOVE: nelle consultazioni mediche COME FARE: ✓ Assicurarsi che il paziente sia asintomatico. ✓ Richiesta: test della tubercolina derivata da X-ray e derivato proteico purificato (PPD) come test di screening iniziale, osservando che:

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  • il conteggio CD4 è bassa, al di sotto PPD 5mm (non reattivo) dovrebbe essere ripetuta quando il recupero immunitario • qualsiasi CD4 contare PPD non reattivo deve essere ripetuta ogni anno • se la corrente PPD o precedente ≥ 5mm, non è necessario ripetere questo test; continuando a condurre il trattamento LTBI ✓ Se disponibile, saggio di rilascio di interferone-gamma (IGRA) può sostituire il PPD.

Infezione trattamento di tubercolosi latente Solo dopo essere stato escluso tubercolosi attiva si deve istituire un trattamento per LTBI. Il trattamento di ITBL è alcuna urgenza, e fino a quando ci sono dati clinici e di laboratorio per garantire che il paziente non è malato con TB attiva, non si deve iniziare il trattamento della LTBI. Pertanto, si noti che:

  1. Radiografia toracica normale E: • PPD ≥ 5mm OR; • contatti intradomiciliari o istituzionali di pazienti bacilliferi, indipendentemente dalla PPD; OPPURE • PPD <5mm con documentazione documentale di aver avuto PPD ≥ 5mm e non sottoposti a trattamento di TB attivo o latente al momento. 2. Petto radiografia con presenza di TBC cicatrice radioattiva senza trattamento precedente per la tubercolosi (remota possibilità di tubercolosi attiva attraverso test espettorato, radiografie e, se necessario, la tomografia computerizzata), indipendentemente dal risultato del PPD.

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Dopo aver incontrato i criteri di cui sopra, a partire 10mg isoniazide / giorno kg, la dose massima 300mg / giorno per i mesi 6 9. completa sono considerati i trattamenti con 180 ripreso 09 270 mesi o ripreso 12 mesi.

CALL PRIORITARI Idealmente, il trattamento di co-infezione TB-HIV deve essere fatto dalla stessa squadra e lo stesso luogo in modo integrato. Il trattamento della TB attiva è la diagnosi urgente e immediato. Nei casi più gravi, può anche essere stabilito empiricamente, dopo aver raccolto tutti i materiali appropriati per la sbavatura, la cultura TRM-TB e l'esame istopatologico. I pazienti che si rivolgono al servizio già con la diagnosi TBC devono essere soddisfatte come una priorità e se il trattamento TB non ancora iniziato, questo dovrebbe accadere durante la prima visita al servizio. I pazienti affetti da HIV e la tubercolosi dovrebbero essere rivalutati periodicamente, idealmente a due settimane dall'inizio del trattamento e il tempo non inferiore a 30 giorni successivi. Quando necessario, dovrebbero essere riesaminate a intervalli più brevi, in base alle esigenze di ciascun caso.

INFEZIONE MISURE DI CONTROLLO La priorità dovrebbe essere data la cura di pazienti con tubercolosi attiva o sintomi respiratori con sospetta tubercolosi, preferibilmente indossare mascherine chirurgiche, la tua vacanza in sale d'attesa e ben ventilato uffici con il flusso d'aria verso l'esterno dell'unità e, possibile, con ingresso di sole, sono misure che aiutano a ridurre al minimo il rischio

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trasmissione TB nelle strutture sanitarie. Gli operatori sanitari dovrebbero usare maschere N95 ovunque indicato, soprattutto nelle camere dei pazienti con tubercolosi attiva o di ricerca tubercolosi polmonare e nelle camere broncoscopia. Le maschere devono essere sempre ben adattati per essere efficace e dovrebbe essere presa solo quando il commerciante fuori della zona a rischio. Eppure, per la protezione degli operatori sanitari, si raccomanda che siano anch'essi sottoposti a screening ogni anno per ITBL di condurre PPD annuale per i non reattori e il trattamento di dell'ITBL quando indicato. Il sospetto tempestivo di tubercolosi attiva in questo gruppo è anche la chiave per la protezione individuale e collettiva.

TRATTAMENTO DI TUBERCOLOSI ATTIVA

Nei pazienti naive ARV, il trattamento della tubercolosi attiva precede sempre l'insorgenza di ART. Per i pazienti con farmaci antiretrovirali alla diagnosi di TBC, ART non deve essere interrotta, ma regolato solo quando necessario.

Schemi per il trattamento della tubercolosi, dosaggi e gli effetti collaterali sono noti MTB sensibile alla rifampicina, il TRM-TB diagnosi o l'assenza di tale esame, TB dovrebbe preferibilmente regimi contemplare l'uso di rifamicine (rifampicina o rifabutina). Idealmente, TBC deve essere fatto con lo schema di base, in base alle compresse combinate di rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed etambutolo (RHZE). Nota sempre aggiustare la dose in base al peso del paziente.

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Tabella 1 - schema di base con rifampicina per il trattamento della tubercolosi negli adulti e negli adolescenti (> 10 anni)

Per i pazienti che assumono inibitori della proteasi (PI), la rifabutina deve essere sostituita alla rifampicina:

Tabella 2 - schema di base con rifabutina per trattare la tubercolosi negli adulti e negli adolescenti (> 10 anni)

Isoniazide * - 10 mg / kg / die, la dose massima di 300 mg / die; pirazinamide - 35 mg / kg / die, la dose massima di 1.500 mg / die; etambutolo - 25 Per il trattamento di meningoencefalite tubercolare, è comunque raccomandato corticosteroide associazione schema antiTB: prednisone orale

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(1 -2 mg / kg / die) per quattro settimane o desametasone per via endovenosa nei casi più gravi (la 0.3 0.4 mg / kg / die) per quattro a otto settimane, con una riduzione graduale della dose entro quattro settimane. Inoltre, la fase di mantenimento deve essere esteso a 07 mesi, per un totale 09 mesi di trattamento. Per i pazienti con malattia non compensata fegato, si raccomanda che il trattamento con schema alternativo: streptomicina, etambutolo, e levofloxacina. 60 sono previste dosi di streptomicina, essendo in grado di non applicare questo farmaco durante il fine settimana.

3 Tabella - Dosi e gli effetti avversi più rilevanti della farmaci anti-TBC. Liquidazione di droga 50-90 clearance della creatinina creatinina 10-50 clearance della creatinina <10 emodialisi monitorare gli effetti avversi R non è necessaria impostazione non necessaria impostazione non necessaria non necessaria impostazione Impostazione epatotossicità nefrite interstiziale, trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia emolitica, neutropenia, vasculite H Set non necessaria non necessaria impostazione non è necessaria impostazione rendono la dose dopo la dialisi epatotossicità, vasculite, modifiche Z neurosensoriale come tavolo 1 non necessaria insieme alternativo Giorni giorni alterni, eseguire post dose dialitica epatotossicità, artralgia, mialgia, rabdomiolisi / insufficienza mioglobiunúria / renale; come 1 e 24-frame giorni alterni 36 ore 15mg / kg ogni giorno per inviare dose dialitica neurite ottica R = rifampicina; H = isoniazide; Z = Pyrazinamide; E = etambutolo.

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Contin. 3 Tabella - Dosi e gli effetti avversi più rilevanti della farmaci anti-TBC. medicinale clearance della creatinina 50-90 clearance della creatinina 10-50 clearance della creatinina <10 Dialisi monitorare gli effetti avversi streptomicina 15mg / kg 1x giorno 15mg / kg ogni 24-72h 15mg / kg ogni 72-96h 15mg / kg ogni 72-96h e 7,5mg dose extra / kg Ipoacusia dopo la dialisi, vertigini, nistagmo levofloxacina 750mg / giorno 750mg giorni alterni, a giorni alterni tardi 500mg 750mg dopo 500mg altro giorno Nausea, diarrea (associata a C. difficile), tendinopatia, artralgia, mialgia, parestesie, confusione mentali, allucinazioni.

Rifabutina

Come 2 quadro

Liquidazione <30: raccomanda di ridurre la dose della metà. Tuttavia, rifabutina disponibile solo in capsule.

Rash, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, nausea, dolore addominale, uveite

R = Rifampicina; H = isoniazide; Z = Pyrazinamide; E = etambutolo. È importante essere consapevoli del verificarsi di effetti avversi ai farmaci, monitoraggio periodicamente transaminasi, funzione renale e emocromocitometrico. La gestione delle reazioni avverse dipende dalla sua gravità e farmaci a loro. Nei casi più gravi, si suggerisce la sospensione dell'insieme regime, con il suo farmaco reintroduzione sfalsata il farmaco più presto possibile. In situazioni di resistenza o intolleranza ad uno o più farmaci del regime di base, dovrebbe essere discusso caso per caso; In linea di principio, tuttavia, si possono seguire le linee guida nella tabella qui sotto.

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Tabella 4 - condotti nella impossibilità di utilizzare un farmaco antiTB nella impossibilità di utilizzare possibili opzioni rifamicina (rifampicina o rifabutina) resistenza discutere un caso rifamicina (rifampicina, rifabutina), per l'intolleranza o monoresistance confermato 2HZES / 10 HE streptomicina * può essere sostituito da un fluorochinolone, che viene utilizzato in entrambe le fasi di trattamento isoniazide (a monoresistance o intolleranza) 2RZES / 4RE pirazinamide (in monoresistance o intolleranza) 2RHE / 4RH Ethambutol (in monoresistance o intolleranza) 2RHZ / 4RH * nomenclatura porta il numero di mesi, e l'abbreviazione di ciascun prodotto: R = rifampicina, isoniazide = H, Z = pirazinamide e etambutolo = S = streptomicina.

opportuno momento ARTE L'introduzione della HAART dovrebbe essere fatto in modo tempestivo, e si dovrebbe attendere almeno due settimane dopo l'inizio del trattamento della tubercolosi. Per i pazienti con grave immunosoppressione (CD4 sotto 200 cellule / ul), ART dovrebbe essere introdotto alla fine della settimana di trattamento 2ª TB. Per i pazienti con 4 CD200 ≥ cellule / ul, ART deve essere iniziato dopo la fine della fase intensiva del trattamento TB (dopo 08 settimane).

regimi antiretrovirali e TB7 trattamento Per i pazienti iniziano il trattamento TB, vergini ARTE o che non sono su ARTE, e poiché qualsiasi precedente esposizione ai permessi ART, dovrebbero essere trattati con la combinazione preferita:

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RHZE + lamivudina + tenofovir + raltegravir (400mg 12 / 12h) (raltegravir dovrebbe essere sostituito da Dolutegravir fine del trattamento TB) per pazienti precedentemente esposti a ART o già in HAART per la diagnosi della tubercolosi sono possibili combinazioni:

✓ Schema RHZE + contenente efavirenz ✓ RHZE + lamivudina + tenofovir + raltegravir, a seconda della storia di uso di ARV o secondo genotipizzazione. ✓ Rifabutina HZE + schema contenente IP

Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria Più basso è il numero di CD4 e più precocemente è stata introdotta la ART, maggiore è il rischio di sindrome da immunode-ricostituzione infiammatoria (SIRI). SIRI consiste nel peggioramento clinico e radiologico in pazienti che presentavano un miglioramento clinico e avevano una diminuzione della carica virale e dell'elevazione di CD4. Si verifica entro tre mesi dall'introduzione di ART e dura, in media, i mesi 02. Può presentarsi con febbre, tosse ritorno, aumento e fistole di nodi, radiologici peggioramento, tra gli altri segni / sintomas.8 Il tavolo è di solito autolimitante, con l'utilizzo corticoidi di beneficio per telai più esacerbate. La mortalità SIRI è bassa ed è generalmente correlata a manifestazioni nel sistema nervoso centrale (SNC), con idrocefalo ed ernia. Per questo motivo, si raccomanda di posticipare l'introduzione della ART nei pazienti con TB del SNC per due mesi fino alla fine della fase intensiva del trattamento della tubercolosi.

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Sao Paulo 2017

Ministero della Salute di San Paolo Coordinatore Centro di riferimento per il Controllo delle Malattie e la formazione STD / AIDS - SP / Programma Stato di STD / AIDS in San Paolo. Divisione di tubercolosi - sorveglianza epidemiologica Center (CVE)
Coordinamento del programma Stato di STD / AIDS-SP Maria Clara Gianna - Coordinatore Artur Kalichman Olhovetchi e Rose Alencar Souza - Vice Coordinatori
Divisione di tubercolosi Vera Maria Neder Galesi - Coordinatore
Preparazione Ana Angélica Bulcão Portela Lindoso - Divisione di tubercolosi Leda Fatima Jamal - CRT-DST / AIDS Sumire Sakabe - CRT-DST / AIDS
collaborazione denize Lotufo José Ramalho Valdez Madruga
proofing Emi Shimma - Media Relations / CRT-DST / AIDS
Graphic Design, copertura, Layout Denis Delfran Pereira - Istituzionale Communication Center - CRT-DST / AIDS
Sao Paulo - versione 2017 elettronico disponibile all'indirizzo: http://www.saude.sp.gov.br/centro-de-referencia-etreinamento-dstaids-sp/publicacoes/publicacoes-download
Questa pubblicazione può essere riprodotta in tutto o in parte, a condizione che venga citata la fonte.

Hai ricevuto il tuo reagente diagnostico e hai paura? Pensi che la tua vita sia finita? Stai avendo pensieri "del tipo senza nozione "?

Hai bisogno di avere le tue speranze!

Comprendi che la mia capacità di recupero è stata costruita un giorno alla volta, una malattia dopo l'altra, una SUSAN DOPO L'ALTRO!

La resilienza non è qualcosa con cui sei nato! ROW IT! Uno dopo l'altro. Ad ogni caduta segue inevitabilmente un nuovo rimbalzo!

In sintesi:

Alzati

Scuoti la polvere!

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Il tuo medico, il tuo medico può fare molto per te!

La tua famiglia, se ne hai, perché non ce n'è uno rimasto per me, possono o non possono fare qualcosa per te.

Dio potrebbe fare tutto per te!

Ma sta a te decidere di andare avanti o sedere sul marciapiede!

Pensi che parli troppo? Si prega di leggere la mia storia medica obsoleta! 🙂 Potrebbe volerci un po 'di tempo!

E per quanto riguarda la salute, è un diritto di tutti e un dovere dello Stato

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