Ridurre il numero di visite alla clinica in grado di migliorare la fidelizzazione dei pazienti per la cura clinica di infezione da HIV

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, Blog soropositivo. OrgGli interventi che riducono troppo spesso la necessità che le persone visitino le cliniche mediche stanno dimostrando grande successo nel mantenere le persone in cura e nel sostenere l'adesione alla terapia antiretrovirale (ART) nell'Africa meridionale, come ascoltato in 21st Conferenza Internazionale sull'AIDS (AIDS 2016) durante la scorsa settimana.

Misure per ridurre l'onere della domanda di assistenza sanitaria sono anche cruciali per migliorare la capacità dei sistemi sanitari di gestire un numero crescente di pazienti, numerosi relatori della conferenza hanno confermato questa pratica.

La nuova ondata di interventi - descritta come "assistenza differenziata" nelle linee guida - mirava a ridurre i tempi di attesa nelle consultazioni cliniche e a monitorare i requisiti.

I benefici per i pazienti includono tempi di attesa più brevi presso le cliniche e viaggi nelle cliniche, minori spese vive con spese di viaggio e meno tempo libero dal lavoro a causa della presenza clinica e un maggiore supporto nella comunità per l'adesione ai farmaci.

I benefici per i servizi sanitari si presentano sotto forma di una maggiore capacità di far fronte al crescente numero di pazienti, più tempo per concentrarsi su pazienti con esigenze complesse e una migliore conservazione dei pazienti in trattamento grazie all'uso di agenti di comunità e altri meccanismi a livello di comunità per supportare il trattamento.

Nelle nuove linee guida emesse in vista della Conferenza internazionale sull'AIDS del secolo, l'Organizzazione mondiale della sanità ha esortato i programmi di trattamento nazionale a iniziare a pensare in termini di fornire cure a quattro diversi gruppi di pazienti e servizi di personalizzazione per ciascun gruppo di conseguenza.

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I quattro gruppi di pazienti sono:

  • Persone che presentano una nuova diagnosi: nuovi pazienti che non avranno bisogno di aderenza e supporto nella ritenzione, come l'inizio del trattamento e il monitoraggio durante i primi mesi di trattamento.
  • Persone con malattia avanzata: i nuovi pazienti che presentano una malattia da HIV sintomatica o una conta dei CD4 inferiore a 200 o che sviluppano la tubercolosi, che avranno bisogno di cure cliniche accelerate e di un follow-up più intenso.
  • Pazienti stabili: persone in trattamento per almeno un anno con carica virale non rilevabile, non in gravidanza o in allattamento.
  • Pazienti instabili: persone in trattamento con carica virale rilevabile, che necessitano di supporto di aderenza, possibile seconda o terza linea di interruttori di monitoraggio per la resistenza ai farmaci per l'HIV.

Ci si può aspettare che le persone passino da un gruppo all'altro; nella maggior parte dei casi dalla categoria "Nuova diagnosi" alla categoria "stabile".

Un "approccio alla misura uguale per tutti non è più appropriato", ha affermato Gottfried Hirnschall, direttore del programma di prevenzione dell'HIV / AIDS, che ha introdotto la guida.

È necessario un nuovo approccio differenziato, ha affermato Anna Grimsrud della International AIDS Society. “Non stiamo facendo il mantenimento delle cure di cui abbiamo bisogno, quindi qualcosa non va per i pazienti. Dobbiamo trattare tutti, quindi dobbiamo trattare più persone e per raggiungere gli obiettivi 90-90-90, dobbiamo accelerare ”, ha detto a una conferenza pre-satellite sulle cure differenziate.

L'assistenza differenziata implica non solo la modifica dei compiti per il nuovo personale del sistema sanitario, come gli operatori sanitari nella stessa comunità, ma anche la responsabilità della gestione degli elementi della propria assistenza da parte di gruppi di pazienti auto-organizzanti. Questi meccanismi comprendono la distribuzione di medicinali da parte di gruppi di pazienti, che possono richiedere modifiche alle regole in molti paesi.

"Uno dei maggiori ostacoli all'assistenza differenziata è la regolamentazione - regole che affermano che questa persona non può farlo", ha affermato Carlos del Rio della Emory University.

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La conferenza ha ascoltato conclusioni su una serie di modelli di assistenza differenziata, tra cui sei appuntamenti mensili, club di appartenenza e rifornimento di ART della comunità per gruppi.

Ma il dott. Eric Goemaere di MSF ha avvertito che i servizi di comunità come i club associativi sono a pagamento. "Le cliniche sono ancora necessarie per queste pratiche", ha detto, sottolineando che i club di aderenza devono essere intesi come un meccanismo per espandere il volume dei pazienti trattati e non come un meccanismo di riduzione dei costi.

chiamate semestrale

Una revisione di un passaggio per sei appuntamenti mensili per i pazienti clinicamente stabili in Malawi ha rilevato che il passaggio a un sistema di assistenza semestrale ha ridotto l'attrito per la cura dell'HIV e ha salvato 30.000 visite mediche in un singolo quartiere nel 2014. Medici senza frontiere è passato da appuntamenti mensili o trimestrali a appuntamenti semestrali di fronte a pazienti clinicamente stabili nel loro programma di trattamento nel distretto di Chiradzulu dal 2008. I pazienti hanno ottenuto ricariche di farmaci ART ogni tre mesi. Il programma fornisce assistenza a circa 35.000 pazienti, il 95% dei quali è attualmente in terapia con ART.

L'analisi si è concentrata sugli esiti tra le 24,802 pazienti sottoposti a trattamento dal 2008 che avevano diritto a visite semestrali, di cui il 18% non aveva la possibilità di essere meno frequente nelle visite ambulatoriali. Coloro che non si sono iscritti avevano una probabilità significativamente maggiore di morire o perdere il follow-up (odds ratio aggiustato 3,09, IC 95% 2.47-3.87) probabilmente un'indicazione che erano considerati inadatti per passare a appuntamenti clinici meno frequenti, nonostante sia 250464 clinicamente stabile. In generale, solo il 3% di coloro che sono stati successivamente iscritti a consultazioni semestrali ha perso la propria, rispetto al 25252525% delle persone mai iscritte.

Per quanto riguarda gli appuntamenti salvati, l'analisi ha mostrato che un programma di sei mesi ha iniziato ad avere un impatto sostanziale sul numero totale di appuntamenti medici nel 2014, il primo anno in cui le visite dal medico sono diminuite in modo sostanziale. Presentati i risultati, Alison Wringe della School of Hygiene and Tropical Medicine di Londra ha affermato che l'implementazione di un sistema semestrale è stata relativamente lenta, ma ci si aspettava un'accelerazione, con l'introduzione di una routine di monitoraggio della carica virale. (Wringe)

Visite cliniche semplificate

Lo studio di ricerca della comunità di test congiunti e accelerati per la cura e il trattamento di tutti ha scoperto che il suo modello di assistenza ambulatoriale semplificato ha portato a visite dei pazienti sostanzialmente più brevi - in media circa un'ora in meno e che entrambi riduzione dei tempi di attesa e riduzione dei tempi di consultazione clinica hanno spiegato questa differenza.

"A nessuno piace aspettare e in queste comunità, i pazienti possono aspettare dalle quattro alle cinque ore per vedere un medico per cinque minuti", ha dichiarato Starley B. Shadow dell'Università di San Francisco in California, un membro del gruppo di studio di ricerca. Anticipare periodi di attesa così lunghi può dissuadere i pazienti dall'andare in clinica, soprattutto quando si tratta del rischio di perdita di guadagno.

Lo studio SEARCH ha utilizzato un sistema di assistenza semplificato nei suoi interventi europei in Uganda e Kenya, in cui gli infermieri controllano i pazienti all'arrivo in clinica, indirizzando i pazienti attraverso la raccolta di sangue per esami, appuntamenti medici e visite di rifornimento farmacologico. Lo studio ha incluso un elemento di movimento e in cui i pazienti hanno ricevuto un modulo per registrare, durante la loro consultazione in clinica, a che ora sono stati registrati l'inizio e la fine di ogni incontro con un medico. I ricercatori hanno confrontato i tempi di attesa e l'intera visita clinica per l'intervento clinico (353 pazienti) e le cliniche governative (745 pazienti) fornendo servizi di assistenza di livello standard per il braccio di controllo nello studio. Hanno trovato una visita media della durata di 1,08 ore per quelli con conte di CD4 superiori a 500 e 1,13 ore per quelli con conteggi di CD4 inferiori a 500 nelle cliniche di intervento, rispetto a una media di 2,35 ore nelle cliniche governative, di cui sono state trascorse più di due ore ad aspettare, con il tempo di attesa più lungo per l'assistenza clinica e il servizio di ricezione dei farmaci. Un quarto dei pazienti nelle cliniche governative ha trascorso più di 3 ore presso la clinica.

La razionalizzazione del modello di assistenza per gli agenti clinici liberati dal vedere pazienti che non avevano bisogno di cure cliniche ha anche ridotto il numero totale di consultazioni dei pazienti in ciascuna data a causa di una migliore pianificazione degli appuntamenti clinici.

Disposizione comunitaria di ART

Nello Swaziland, la prevalenza dell'HIV è estremamente elevata (31%), ma molte persone bisognose di ART non sono ancora curate. Espandendo la capacità del sistema sanitario di fornire cure antiretrovirali in questo paese, vivono in gran parte delle regioni rurali e richiederà un passaggio all'assistenza sanitaria basata sulla comunità. Nel 2015-2016 MSF ha implementato un programma pilota in Swaziland per valutare il successo del trasferimento di pazienti clinicamente stabili su ART a modelli di assistenza alla comunità. (Lukhele)

Ai pazienti in diversi tipi di strutture è stata data la possibilità di passare a diversi tipi di assistenza alla comunità, a cui è stato offerto un numero ridotto di visite cliniche:

  • Struttura di aderenza basata su club (tre mesi), in cui una trentina di pazienti ha ricevuto assistenza nella raccolta di farmaci preconfezionati. Lo stesso giorno è stata eseguita la raccolta del sangue per il conteggio della carica virale e l'analisi clinica.
  • I gruppi ART della comunità avevano circa 6 pazienti e si auto-formavano gruppi di pazienti, in strutture rurali dove si alternano per raccogliere farmaci e partecipare a sessioni di gruppo cliniche; il giorno successivo è stato necessario assumere farmaci, contare le pillole, sostenere l'aderenza e controllare il peso corporeo.
  • servizio lungo raggio in aree molto remote, dove i farmaci preconfezionati vengono consegnati mensilmente.
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Illustrazione digitale tridimensionale dell'HIV

Alla fine del secondo trimestre del 2016, 727 pazienti erano stati arruolati in programmi ART della comunità, il 40% in nove club di aderenza, il 46% in 60 gruppi ART della comunità e il 14% in tre comunità remote.

I pazienti di ciascun gruppo avevano una conta delle cellule CD4 superiore a 500 ed erano stati in ART per più di cinque anni. Le visite faccia a faccia per ciascun modello di servizio sono state molto elevate: il 96% di aderenza a questi club di sensibilizzazione della comunità e il 100% per i gruppi ART della comunità. Quarantuno pazienti sono tornati alla clinica principale; c'è stata una maggiore fidelizzazione dei pazienti in questa cura, e c'era una propensione significativamente maggiore a trattenerla nei club di aderenza rispetto alle comunità ART o nei gruppi di cure di prossimità.

Le ragioni principali per il ritorno alle cure ambulatoriali sono state in primo luogo la mancanza di ammissibilità alle cure della comunità, i risultati dei test di carica virale che hanno richiesto un'attenzione clinica incisiva e problemi di comunicazione all'interno del gruppo ART della comunità.

Nella valutazione di MSF (Medici senza frontiere) si è concluso che la gestione della comunità di ART è praticabile e che la comunità di professionisti della salute e laici ha un ruolo importante da svolgere nella creazione e nella gestione di questi servizi. Offrire più di un modello attraverso un meccanismo che può migliorare l'accettazione.

Ulteriori informazioni

Scarica le slide di presentazione dal sito web della conferenza

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