Un quasi certo se PrEP fallimento a causa di resistenza ai farmaci è stato appena registrato nell'esercizio 2016

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Un caso clinico di un uomo a Toronto che era stato infettato da un ceppo di HIV multiresistente nonostante un'apparente grande aderenza, in linea con la PrEP, era Conferenza sui retrovirus e l'infezione opportunistica (CROI 2016) a Boston oggi.

Il dottor David Knox, un medico della Toronto Maple Leaf Clinic, ha detto che il paziente era un omosessuale di circa 43 anni, un uomo che era stato sottoposto al PrEP due anni fa. Aveva un partner sieropositivo che aveva una carica virale non rilevabile

Era un ascoltatore regolare presso la clinica ambulatoriale e testato per l'HIV in media ogni tre mesi. Gli fu suggerito di iniziare PrEP con Truvada in aprile 2013 e sembrava avere una buona aderenza ad esso a seconda della frequenza di andare in farmacia per ottenere la fornitura di farmaci antiretrovirali alla PrEP.

Due anni dopo, ad aprile, 2015 iniziò ad avere sintomi dopo un periodo di esposizione all'HIV con più partner. I sintomi non erano i sintomi di sieroconversione ai classici di HIV, ma prevede un episodio di febbre con forti dolori addominali abbastanza per lui per andare in ospedale per una consultazione in cui una lettura ha rivelato un'infiammazione del colon.

Durante questo periodo è andato per la sua regolare test HIV che ha mostrato di avere l'HIV, con l'aiuto di un test negativo per anticorpi anti-HIV, ma un test positivo per l'HIV p24 l'antigene, che mostra in precedenza. La sua carica virale Tre giorni dopo era 28.000 copie / ml - piuttosto bassi in infezione acuta da HIV e suggestivi si prep era "spuntata" replicazione virale senza fermare l'infezione o che il virus era altamente resistenti ai farmaci e stava rispondendo debolmente.

Il paziente categoricamente dichiarato che ha mantenuto ottima aderenza per preparare in modo che il dottor Knox, mettere in discussione lo si può vedere ora un caso di mancanza di reale preparazione, ha ordinato altri esami. una prova di durata è stato fatto per tutte le classi di farmaci antiretrovirali per i loro pazienti il ​​virus da un campione prelevato dopo una settimana di diagnosi per l'HIV.

Il paziente è stato trattato in un contesto di salute pubblica con scarse risorse finanziarie e i suoi ex campioni di sangue non erano stati conservati. Quindi non c'era un modo diretto per dimostrare che aveva livelli di farmaci compatibili con alta aderenza al momento dell'esposizione all'HIV.

C'è stato un modo indiretto, tuttavia, per valutare il problema. La dott.ssa Knox ha analizzato un test chiamato "sito del sangue secco" (DBS) dei giorni 20 dei pazienti dopo la diagnosi. Il punto di prova di una DBS è che i livelli di droga sono misurati all'interno dei globuli rossi, piuttosto che all'interno dei globuli bianchi che infettano l'HIV o nel plasma sanguigno. L'aumento dei livelli di droga è molto più lento nei globuli rossi, prendendo 17 giorni per raggiungere la metà dei loro livelli di steady state e ben otto settimane per raggiungere il farmaco stazionario completamente saturo. Anche i livelli di stupefacenti sono aumentati costantemente e sono meno suscettibili, a breve termine, di alti e bassi. I livelli di farmaci nel paziente con DBS erano effettivamente superiori del 47% rispetto al valore medio, suggerendo una costante adesione alla PrEP durante la maggior parte del periodo che copriva la loro esposizione all'HIV. Se avesse assunto il farmaco dal momento che conosceva la sua diagnosi, i livelli di farmaco sarebbero solo il 47% del livello medio allo stato stazionario o il 31% del suo livello attuale in questo paziente.

Questo è un modo indiretto per misurare i livelli di droga. Poiché l'età di insorgenza dei sintomi si è verificata quattro settimane prima della diagnosi di infezione da HIV del paziente e il test del sangue secco è stato eseguito più di tre settimane dopo e il periodo di rischio del paziente è iniziato due settimane prima dell'inizio dei sintomi, lasciando così nove settimane per accumulare il farmaco; questo test non esclude completamente la possibilità che si sarebbe disimpegnato da PrEP nel momento in cui ha corso un rischio e che il PrEP gli ha chiesto di ricominciare. Tuttavia, il paziente insiste che questo non è il caso.

Prima che il paziente venisse diagnosticato con HIV +, il test del sangue secco è stato raccolto nell'arco di tre settimane successive e il periodo di rischio in base al paziente è iniziato due settimane prima della diagnosi.

Questo ha rivelato livelli elevati di tenofovir ed emtricitabina così alti da superare il limite di quantificazione del test. Tuttavia questo non era un test a lungo termine e livelli di droga e di nuovo non può escludere del tutto la possibilità che avesse avuto una perdita di aderenza nel periodo in cui era stato esposto all'HIV.

I test di resistenza hanno dimostrato che il paziente HIV non aveva una resistenza significativa alla classe di farmaci antiretrovirali noti come inibitori della proteasi. Aveva una mutazione di resistenza per la prima generazione di farmaci NNRTI nevirapina e completa resistenza a emtricitabina. Inoltre ha avuto grande resistenza a NRTI farmaci di prima generazione come zidovudina (AZT) e stavudina (d4T), e queste mutazioni anche conferire una certa resistenza a tenofovir. Tuttavia non ha la chiamata a K65R che conferisce resistenza ad alto livello di tenofovir ed è stato stimato che il modello di mutazione e resistenza ha avuto solo dà 1,3 volte la resistenza a tenofovir, il che significa che i livelli di farmaco 30% in più del necessario per i virus resistenti non dovrebbe essere stato sufficiente per prevenire l'infezione - e aveva livelli molto più alti di droga presenti nei test. La resistenza, tuttavia, è un processo complesso e alcune combinazioni di mutazioni possono catalizzare i più alti livelli di resistenza che produrranno da soli.

Non ci sono fatti rilevanti per l'apparente fallimento della PrEP, ma per la diffusione della resistenza ai farmaci, è stato il fatto che questo paziente aveva anche due mutazioni di resistenza all'inibitore dell'integrasi farmacologica e alla resistenza ai farmaci elvitegravir.

La trasmissione dell'HIV con resistenza agli inibitori dell'integrasi è molto raroe in particolare resistenza a tutti i farmaci tranne raltegravir, il primo inibitore dell'integrasi. Il modello di resistenza osservato è compatibile con la persona senza nome che ha trasmesso il virus in uno schema di errore Stribild (due classi su quattro la combinazione di farmaci a base di tenofovir, emtricitabina, cobicistat e elvitegravir).

Dal momento che quattro dei cinque terapeutici regimi di prima linea sono raccomandati dal Dipartimento di Salute e Servizi Umani, sono basati su inibitori dell'integrasi, e che questa classe di farmaci è in fase di valutazione per l'uso come preparazione, sarebbe la preoccupazione che i virus più resistenti agli inibitori di integrasi resistenti ha cominciato a circolare.

Il paziente stesso è stato posto su un regime di classe tre farmaci potenti come dolutegravir, rilpivirina e darunavir potenziati e diventati non rilevabili solo tre settimane dopo l'esordio.

In conclusione, questo non è probabilmente un punto assolutamente in forte crescita - per questo dovrebbe prendere un livello di farmaci in campioni raccolti al momento dell'infezione. Ma sul bilancio delle probabilità, con tre diverse misure tutte accettate la relazione paziente dauto, questo è probabilmente il primo caso documentato di fallimento di Truvada PrEP nonostante l'alta aderenza e livelli di farmaco più che adeguati, sebbene recentemente Due casi sono stati segnalati in monoterapia con tenofovir.

Non è inaspettato che ci sarebbero casi di fallimento di PrEP; ma il fatto che questo sia il primo caso riportato tra le decine di migliaia di persone detenute con la PrEP dimostra che è molto raro.

Eum in cerimonia che ha assegnato il sito Soropositivo.Org come il miglior blog di salute, la giuria accademica
Io in cerimonia che ha assegnato il sito Soropositivo.Org come il miglior blog di salute, la giuria accademica

Tradotto in 29 febbraio 2016 da Claudio Souza dal testo Nella trasmissione di HIV integrasi inibitore resistente visto in California pazienti di Gus Cairns Pubblicato in: 25 di febbraio di 2016 in aidsmap.com

Nota: Questa foto data 2014, un evento che il mio blog è stato votato il miglior blog di salute.

Mi sono sentito molto onesto

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