Persone che iniziano la terapia antiretrovirale (ART) subito dopo la diagnosi di sieropositività HIV ha risultati migliori

Jens Lundgren
Jens Lundgren presso IAS 2015. Foto © Steve Forrest / Foto dei lavoratori / IAS

Le persone che iniziano la terapia antiretrovirale (ART) immediatamente dopo la diagnosi di sieropositività per la HIV, mentre il numero di cellule CD4 è ancora elevato, piuttosto che attendere fino a quando non scende al di sotto di 350 cellule / mm3, hanno un rischio significativamente più basso di ammalarsi e morire, in linea con i tanto attesi risultati dello studio START. . Lo studio finale e i suoi risultati sono stati presentati lunedì all'ottava conferenza internazionale AIDS Society (IAS 2015) a Vancouver, in Canada, e pubblicato contemporaneamente al numero del 20 luglio, prima del New England Journal of Medicine.
Il professor Jens Lundgren dell'Università di Copenaghen ha riferito che il 1,8% dei partecipanti allo studio nel gruppo ad esordio precoce ha avuto un esito combinato di malattia correlata all'AIDS, AIDS grave e morte rispetto allo 4,1% nel gruppo di studio. gruppo di terapia differita - una riduzione del 57%. Gli eventi più comuni in entrambi i rami dello studio sono stati la tubercolosi (TB) e il cancro.

dnaQuesti risultati suggeriscono che l'HIV provoca danni persistenti al sistema immunitario subito dopo l'infezione e "indica chiaramente che l'ART (terapia antiretrovirale) dovrebbe essere prescritta a tutti i cittadini, indipendentemente dalla conta di CD4", ha detto Lundgren ad AIDSMAP.
[Risultati] "indicano chiaramente che l'ART dovrebbe essere prescritto immediatamente a tutti i cittadini infetti, indipendentemente dal conteggio di CD4." Jens Lundgren

È noto che l'ART prescritto prima che la conta delle cellule CD4 scenda a livelli bassi riduce drasticamente la frequenza e l'incidenza di malattie opportunistiche e estende la sopravvivenza migliorando notevolmente la qualità vida. Un numero crescente di prove mostra che il trattamento precoce è associato a una minore progressione e morte della malattia, oltre a ridurre al minimo il rischio di una successiva trasmissione dell'HIV.
Ma il trattamento precoce dell'HIV può anche avere svantaggi, tra cui una maggiore tempo di esposizione alla terapia antiretrovirale potenzialmente tossici. Inoltre, alcuni del trattamento precoce critica ha espresso la preoccupazione che le persone con HIV possono essere spinti a iniziare il trattamento prima che siano pronti [psicologico], il bene degli altri, piuttosto che trattare, in realtà, della propria salute.

Strada all'orizzonteIl disegno di START Estuto

I ricercatori del gruppo di studio INSIGHT AVVIO concepiti la distribuzione strategica del trattamento antiretrovirale per fare più luce sulla questione che cerca di trovare il momento ideale per il trattamento precoce dell'infezione da HIV, soprattutto per le persone con cella contare CD4 nel range di normalità. Lo studio è iniziato applicazione vasta [di pazienti volontari] marzo 2011.
I partecipanti arruolati nello studio di START vissuti con una conta di cellule CD4 sopra cellule 500 / mm3. Essi sono stati assegnati in modo casuale per iniziare immediatamente o con un ritardo nell'avvio della terapia fino al suo conteggio CD4 scende sotto cellule 350 / mm3, o che hanno sviluppato sintomi di AIDS in un qualche momento prima di questo conteggio autunno trattamento. Hanno usato una vasta gamma di varietà di regimi antiretrovirali selezionati per lo studio clinico.
I partecipanti allo studio 4685 adulti che vivono con l'HIV nei paesi di tutto il mondo, tra cui 35 poco più della metà dei paesi a medio e basso reddito. Circa tre quarti erano uomini e l'età media era di 36 anni. Circa 45% erano bianchi, 30% erano neri, 14% erano Ispano o Latino e 8% era asiatico. Poco più della metà erano uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini.
All'inizio dello studio, ai partecipanti era stata diagnosticata l'HIV da una media di un anno e non avevano mai usato l'ART. Circa un terzo aveva un conteggio di CD4 tra 500 e tra 600 e 600 cellule / mm700, con l'3% con oltre 11 cellule / mm900. I pazienti che hanno iniziato il trattamento immediato avevano a carica virale più spesso tra 3.000 e 30.000 copie / ml, tuttavia il 10% presentava una carica virale maggiore di 100.000 copie / ml.

I risultati degli studi primari

due scienziati in equipaggiamento protettivo che lavorano in laboratorioMonitora i dati di sicurezza e di studio (DSMB - In inglese) determinato il disegno dello studio della fermata prima del previsto maggio 2015 quando ha stabilito che non vi erano prove sufficienti per dimostrare un beneficio significativo del trattamento precoce. L'opzione per iniziare a trattare tutti i restanti non trattata per studiare i partecipanti è stato offerto. Essi continueranno ad essere seguiti per osservare i risultati del trattamento a lungo termine, e ci sono una serie di sotto-studi che prende in esame le manifestazioni specifiche, tra cui la funzione neurologica, funzione arteriosa, densitometria ossea e la funzionalità epatica.
“La comunità globale di ricercatori sulla malattia da HIV aveva bisogno di prove sulla reale efficacia e benefici dell'inizio precoce del trattamento. Ora disponiamo di prove sui benefici complessivi del trattamento e della prevenzione della PrEP senza danneggiare le persone ". ha dichiarato Jens Lundgren
Al momento della sospensione dello studio, i partecipanti sono stati seguiti per una media di tre anni, accumulando un totale di follow-up di 14.060 persona-anno. La maggior parte (94%) nel braccio di terapia immediata era ancora in trattamento e 28% nei bracci posticipati aveva iniziato il trattamento dopo l'interruzione […] dello studio. La ritenzione nello studio START [aderenza] è stata "eccellente", secondo i ricercatori, e l'adesione è sempre stata buona da quando è stato iniziato il trattamento.

Le persone del gruppo hanno iniziato a trattamento differito dopo una media di tre anni; meno del previsto, che sarebbe dopo quattro anni. Quasi un terzo ha avuto l'CD4 superiore ART con una conta di cellule di tra cellule 250-350 / mm3 ma 8% non l'ha fatto fino a quando il conteggio è sceso sotto cellule 250 / mm3. Il resto lo ha fatto a livelli superiori rispetto alla media del trattamento AVVIO sperimentale incluso 8% in più rispetto a quello iniziato con le cellule 750 / mm3. Durante persone di monitoraggio del gruppo di terapia sono stati ritardati fino a quando il trattamento conta CD4 erano, in media, le cellule 194 / mm3, o addirittura inferiore, rispetto a quelli che ha iniziato immediatamente il trattamento.

Esito combinato

In primo luogo, la ricerca combinata con l'obiettivo primario di gravi malattie legate all'AIDS, gravi malattie correlate all'AIDS o morte, registrato 42 questi eventi (1,8%, o da 0,60 100 anni-persona [PV]) tra le persone in blocchi randomizzati a trattamento immediato rispetto agli eventi 96 (4,1%; 1,38 100 PY) nel gruppo di trattamento differito, di 57% più basso rischio (hazard ratio [HR] 0,43 CI 95 0,30-0,62%, p <0,001). I ricercatori hanno anche analizzato il risultato di singoli soggetti. Gravi eventi legati all'AIDS, come le infezioni opportunistiche e le malattie che definiscono l'AIDS, come i tumori (tumore del collo dell'utero, il sarcoma di Kaposi [KS] e alcuni tipi di linfoma), anche se gravi eventi non correlati all'AIDS sono stati inclusi come le malattie cardiovascolari, malattie renali, malattia epatica scompensata e cancro senza estranei a AIDS (tutti gli altri tumori).

Eventi gravi legati all'AIDS

Chercheur MicroscopioC'era 14 gravi eventi legati 'a causa dell'AIDS nel braccio presto immediato e gli eventi sono stati identificati (da 0,20 100 PY) e gli eventi 50 (0,72 100 PY) nel gruppo differita di riduzione del rischio 72% (HR 0,28, 95-0,15 IC0,50% p <0,001). La differenza nei tassi di AIDS diventano evidenti intorno 24 mesi e poi ha continuato a divergere, Lundgren.

Osservando i tipi di eventi, la TB è stata l'evento più comune sia nel trattamento immediato che in quello ritardato (rispettivamente nei casi 6 vs 20). Comprese condizioni opportunistiche come linfoma (casi 3 vs 10), sarcoma di Kaposi (casi 1 vs 11) e polmonite da Pneumocystis (casi 1 vs 5) che si sono verificate molto più frequentemente nel braccio di trattamento tardivo. Questo era vero, anche se la maggior parte delle persone nel lungo gruppo di iniziazione del trattamento ha trascorso la maggior parte del tempo nello studio, con una conta delle cellule CD4 ben al di sopra della tradizionale "zona di pericolo" al di sotto delle cellule 200 o 350 / mm3. .

Gravi eventi non correlati all'AIDS

Ritorno a gravi eventi non correlati all'AIDS, inclusi decessi per altre cause non correlate all'AIDS, che sono stati eventi 29 (0,42 in.) 100 PY) nel gruppo immediato ed eventi 47 (0,67 100 PY) nel gruppo differito di 39 % di riduzione del rischio (HR = 0,61; IC 95%: 0,38-0,97, p = 0,04). Qui, le curve per il verificarsi di questi eventi "non si sono divise rapidamente o nettamente", ha detto Lundgren.

Spesso estranei a AIDS sono stati eventi come câncecancro (9 precoce gruppo vs 18 immediato nel gruppo di trattamento differito) e malattie cardiovascolari (vs casi 12 14, rispettivamente). Malattie epatiche e renali gravi sono stati rari in entrambi i bracci (caso 1 nel braccio immediata vs 2º nel braccio differito).

Riflessione di vecchio e nuovo albero.

Morti

Guardando tutta la linea per le morti (c'erano 12 (0,17 100 pollici PY) nel gruppo immediato e 21 (0,30 100 PY) in differita Riduzione 42% del rischio di morte non era statisticamente significativa (HR 0,58 ;.% 95- IC0,28 1,17, p = 0,13).
In entrambe le armi, la principale causa di morte è stata l'incidente, la violenza o il suicidio (quattro nel gruppo immediato e sei nel braccio differito). C'è stato un decesso per HIV / AIDS nel gruppo immediato rispetto a quattro nel gruppo differito. Ma ci sono altre cause di morte che sono state diffuse tra i due gruppi con pochissimi e "senza schemi chiari", secondo Lundgren.

Cancro e malattie cardiovascolari

Concentrandosi in relazione al cancro, ci 14 casi di qualsiasi tipo (0,20 100 PY) nel gruppo di trattamento immediato e casi 39 (0,56 100 PY) nel gruppo differita, riduzione del rischio% 64 che era statisticamente significativa (HR 0,36 ; IC95 0,19-0,6%, p = 0,001). Questa differenza è diventata evidente dopo 12-16 mesi e, da allora in poi, c'è stata una netta separazione, Lundgren ha detto.

Malattia maligna legate all'AIDS, il sarcoma di Kaposi (1 11 vs casi) e il linfoma (3 10 vs casi) erano più frequenti nel gruppo di trattamento differito. Ma per altri tipi di tumori i numeri erano piccoli e non ci sono state differenze di rilievo. Questo era vero per entrambi i tumori causati da agenti infettivi come il virus del papilloma (HPV) anale umano, cancro cervicale così come quelli con una causa infettiva nota.

Eventi cardiovascolari gravi si sono verificati con frequenza simile nei gruppi di trattamento immediate e differite (casi 12 14 vs). Ci sono stati tre morti per malattie cardiovascolari all'inizio di ART, a fronte di un braccio verso la fine del gruppo, ma questi numeri sono troppo piccoli per trarre delle conclusioni. In ogni caso, Lundgren ha detto, non ci sono prove in questo studio che possono dimostrare i benefici del trattamento precoce nella malattia cardiovascolare, ma anche non si può escludere.

Eventi avversi

Infine, i ricercatori hanno esaminato gli eventi avversi nello studio, la valutazione del gruppo trattato con HAART e il gruppo dei partecipanti non trattati. Separatamente, i tassi di eventi avversi gravi (grado 4) 0, con ricoveri ospedalieri e di decessi non programmate da qualsiasi causa non hanno mostrato differenze significative nel gruppo di trattamento immediato e ritardato di gruppo. Tuttavia, quando sono stati combinati questi eventi, ha un vantaggio significativo nel gruppo di trattamento precoce (HR = 0,82; p = 0,01). Gli unici eventi avversi sono stati notevoli differenze infezioni batteriche che erano significativamente più comune nei braccio di trattamento in ritardo.

Nonostante le lunghe preoccupazioni per la prima ART che ha portato all'aggiunta di effetti collaterali, Lundgren ha affermato di non avere "un evidente aumento della tossicità" nel presente studio.

Implicazioni di AVVIO STUDIO

I partecipanti che hanno iniziato il trattamento subito visto benefici simili, indipendentemente dal sesso, età, razza / etnia o regione geografica. È importante sottolineare che i benefici della terapia antiretrovirale erano paragonabili nei paesi ricchi, a reddito medio poveri.

Tuttavia, gruppo di studio ha riconosciuto che i partecipanti erano più giovani di quanto previsto e eventi in genere, erano più presenti nelle persone con minore esperienza di quanto originariamente previsto. Ulteriori studi sono necessari sulle complicanze tra le persone anziane affette da HIV.

Come notato, la maggior parte delle persone, sia nel braccio immediata come nel trattamento differito comincia a speso la maggior parte del suo tempo in studio, con una conta di cellule CD4 sopra cellule 500 / mm3, e più di due terzi di eventi avversi, con e senza AIDS verificato nel livello di conteggio.

Sulla base di questi risultati, Lundgren ha suggerito che non possiamo contare sul conteggio delle cellule CD4 per catturare pienamente carenze immunitarie infezione da HIV in fase precoce.

"Questo studio dimostra che anche nelle persone con CD4 elevati, c'è un buco nel sistema immunitario se si è sieropositivi", ha spiegato. L'ART è in grado di colmare queste lacune almeno in parte, ma la terapia continua a non sopprimere completamente e potrebbe non essere in grado di invertire completamente il danno al sistema immunitario dopo l'avvio. Lundgren ha aggiunto che sarà importante per lo sviluppo di nuovi tipi di trattamenti diversi dagli antiretrovirali volti a ripristinare la funzione immunitaria persa.

Quando il DSMB inizio prematuramente interrotto il processo, i primi risultati sono stati previsti per l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che lavorano sul pannello generale linee guida aggiornate per il trattamento dell'HIV. L'OMS ha annunciato questa settimana che le sue prossime linee guida raccomandano di trattamento per tutti, a prescindere dalla conta CD4.

"La comunità di ricerca sul trattamento dell'HIV ha bisogno di prove concrete per guidare le linee guida per il trattamento dell'HIV", ha detto Lundgren a aids. “Vogliamo costruire una base di prove e non c'è fretta. Ma ora abbiamo prove che allineano il beneficio individuale e la prevenzione a beneficio della società senza danneggiare gli individui trattati. Sono molto felice, siamo stati in grado di fornire la prova e che l'OMS sta rispondendo. "

"2015 IAS sarà ricordato come il momento decisivo in cui il mondo si è svegliato per sapere che il trattamento precoce dell'infezione da HIV è il modo migliore per preservare la salute delle persone affette da HIV e uno dei migliori strumenti che dobbiamo fermare. trasmissione lenta dell'HIV ", ha dichiarato il copresidente della conferenza Julio Montaner del British Columbia Center for Excellence in HIV / AIDS. "I nuovi dati presentati oggi informeranno le linee guida per il trattamento dell'HIV in tutto il mondo e ispireranno governi, finanziatori e sistemi sanitari ad agire per salvare milioni di vite in più".
"Dobbiamo tradurre questi risultati in programmi il più rapidamente possibile", ha concordato la coordinatrice della Global AIDS Response Deborah Birx, parlando in un panel sulle implicazioni dello studio START dopo che Lundgren ha presentato i risultati. "Ora abbiamo tutti un obbligo morale."

Tradotto dalla versione originale Processo INIZIO fornisce la prova definitiva dei benefici del trattamento precoce dell'HIV scritto Liz Highleyman in una collaborazione tra il Aidsmap eo HIVandHepatites.Com tramite Claudio Souza, Recensito da Mara Macedo nel mese di luglio 22 2015

Riferimento
Lundgren JD et al. Avvio della terapia antiretrovirale precoce nell'infezione da HIV asintomatica. New England Journal of Medicine. Luglio 20, 2015.
Timing strategica di trattamento antiretrovirale (START) Studio: Risultati e le loro implicazioni. 8th Conferenza Internazionale AIDS Society sulla patogenesi del HIV, il trattamento e la prevenzione. Vancouver, July 19-22, 2015. Sessione MOSY03.

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