Por Gus Cairns
A dificuldade de trazer a epidemia do HIV ao “zero” não deve ser subestimada, diz Kevin de Cock, ex-diretor da prevenção e resposta ao HIV da Organização Mundial da Saúde (OMS), no início deste mês em uma reunião da Sociedade Clínica Europeia da AIDS (EACS) em Bruxelas.
EACS realizou esta reunião para formular nnovos padrões para a resposta e os cuidados com relação ao HIV ns Europa. As temáticas do encontro serão resumidas em um outro relatório, mas Drº de Cock, que dirigiu o programa contra o Ébola na Libéria, agora chefia o Centro para Controle de Doenças do programa HIV no Quênia dos EUA , definiu o tom da apresentação a um amplo plenário na primeira noite. Este evento tratou de tudo em um todo, desde as alterações climáticas para o futuro político da África como questões que possam influenciar e desafiar o progresso futuro não só em cuidados de HIV, mas genericamente, o Cuidado Global com a Saúde.
O que significa “próxima de Zero”?
Dr de Cock tinha algumas críticas a respeito do “90-90-90” como uma influência ao alvo, pela forma como as pessoas visualizaram a possibilidade de acabar com a epidemia do HIV em tão pouco tempo.
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“O 90/90/90 foi desenvolvido como uma “ferramenta de defesa”, disse ele, “é um critério com que medir o progresso. No entanto não tenho a noção de como ele deslizou para uma política e redundou em uma série de documentos técnicos sobre como chegar lá.”
Ele advertiu contra uma demasiada interpretação literal da infecção pelo HIV “escorrer” ao zero até 2030.
Ele disse que ele preferiu a definição oferecida por Hillary Clinton,E a definição dela, na Conferência Internacional sobre a SIDA, realizada em Durban em julho passado, foi que “praticamente nenhuma criança deveria nascer com HIV”; que adolescentes e adultos jovens em todo o mundo estariam em “riscos significativamente mais baixos” de se tornarem infectados do que o são hoje; e que todas as pessoas com HIV devem ter acesso universal ao tratamento, para prevenir a doença e as subsequentes transmissões. “Que quase não houve óbitos.”
De Cock disse, “é alcançável para 2030”.
O que temos alcançado no domínio da saúde a nível mundial
Dr De Cock coloca a luta contra o HIV no contexto de algo muito mais amplo, a luta pela saúde global em geral. E neste campo tínhamos feito progressos notáveis.
Por exemplo:
- 12,7 milhões de crianças menores de cinco anos morreram em 1990;
- Em 2015 foi de “apenas” seis milhões, apesar do aumento da populaçional.
- A mortalidade infantil diminuiu no Quênia de 7,4% ao ano para 3,9% durante o mesmo período embora a natalidade tenha crescido.
- Um ainda melhor método de análise sobre melhorias diretas na saúde foi a mortalidade materna no momento do parto:
- no Quênia, este tinha diminuído de 0,38 para cada 100 nascidos vivos por ano em 1990 para 0,21 “agora”, em 2016.
O HIV agiu como um deflagrador de progressos rumo à saúde global de muitas e múltiplas maneiras. Com efeito, antes de 2000 “saúde global” não era um termo comumente usado para descrever uma área de trabalho – “medicina tropical” ainda foi usada antes e depois, com o seu foco no tratamento específico para doenças específicas.
Era a luta por antirretrovirais para a África e os programas criados para fornecer a eles estes medicamentos, tais como o plano de emergência do Programa Presidente dos Estados Unidos (Barak Hussein Obama) para o alívio da AIDS (O PEPFAR) e o Fundo Global, que tinha ajudado a rodar o plano em um público global de esforço por medicina pela saúde.
Nota do Editor de Soropositio.Org: O Antigo e já senescente ex-presidente George Bush (pai) declarou à imprensa que se “o Brasil se dispusesse a scrificar ***algumas vidas*** agora (em torno de 2000) muitas outras seriam salvas… É… pode até ser que ele, de alguma forma demoníaca, estivesse certo, mas certamente eu e o Beto Volpe, Sílvia Almeida Veriano Terto Júnior, Paulo Giacomini e muitos outros teríamos tido pouquíssimas possibilidades de termos chegado até aqui, embora tenhamos sofrido com perdas exasperadoras pelo caminho.
No entanto havia indicadores preocupantes dizendo que os progressos não só contra o HIV, mas também contra às doenças associadas a ele, o HIV e não o Bush, cumpre esclarecer, podem tornar a enfrentar um caminho ainda mais árduo e íngreme à frente. A tuberculose, por exemplo, não tinha diminuído tanto como outras doenças.
- Em 2000, havia 2,3 milhões de óbitos por TB, 25% deles em pessoas com HIV;
- Em 2015, essa foi de 1,7 milhões (declínio de 26%), 29% em pessoas com VIH.
Barreiras para 90-90-90: Testes
Falar sobre o “alvo específico” _90-90-90_, disse De Cock , significa provar que estas metas foram alcançadas realisticamente e se vê, logo de início, que é frustrantemente difícil chegar ao primeiro 90″ – sendo este o objetivo de 90% de todas as pessoas com HIV diagnosticadas.
[Nota do Tradutor: o ISIS (…) joga do alto de prédios pessoas sabidamente soropositivas. Quem vai se testar num contexto destes? Que sabemos sobre o bloco asiático composto por tudo o que um dia representou a União das Repúblicas Socialistas Soviéticas (pensem na deplorável limpeza étnica em Sarajevo); o que se sabe sobre a AIDS na China? Na Arábia Saudita? No Irã? Na Palestina, Em Israell, na Malásia ou em Minsky? Como alguém pode ser, com o perdão da má-palavras, ser _temerário_ ao ponto de, baseado em leitura sem reflexão (o óbvio ululante) que estamos “próximos disso”. Está, sim, muito mais próximo, em capacidade destrutiva, daqueles que dizem que o HIV não causa a AIDS e aqueles outros que diuturnamente tentam angariar minha “simpatia pela mutamba”…]
No Quênia, entre 2004 e 2015, havia 6,5 milhões de testes de HIV em um país de 44 milhões de pessoas. Três por cento das pessoas testadas com HIV, que é a metade dos 6% de taxa de prevalência estimada pela UNAIDS. E, ainda que se estime que 28% das pessoas com HIV não estão sob cuidado, em grande medida devido à falta de diagnóstico, e 48% mais, na maior prevalência das províncias do Quênia. Testes de programas em alta prevalência dos municípios não estão detectando uma maior proporção de pessoas do que em baixa prevalência; e, sim em marcha à ré.
Programas de testes tiveram de ser reformulados para se concentrar em testes nas populações mais vulneráveis ao HIV, afirmou De Cock. No Quênia como noutros locais, o maior rendimento de testes positivos foi em pessoas com diagnóstico de TB, onde 18% dos diagnósticos de TB evolveram à frente para levar à diagnose da infecção por HIV; e, entretanto, é de ainda apenas 60% das pessoas com diagnóstico de TB que conseguem um teste para detecção da infecção por HIV. E em todo o mundo e na Europa apenas 50% das pessoas com diagnóstico de TB conseguem um teste anti-HIV.
NOTA DO EDITOR: E UM AVATAR DIZ QUE ESTAMOS PRÓXIMOS!… E outro, tresloucado, diz que “nossa saúde, agora que somos portadores de HIV, estará num patamar melhor que o anterior. É quase um convite: Venham! Venham! Ter HIV faz bem à saúde! É só um comprimidinho!
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Outras das pessoas com TB, com a maior taxa de detecção de infecções por HIV devem os resultados a partir de programas que testaram todas as pessoas admitidas como pacientes internados no hospital: em países abraangidos pelo PEPFAR, a taxa de HIV neste grupo foi de cerca de 4,6%. Na África, uma taxa semelhante foi observada em homens próximos às frentes compostas por médicos voluntários pela circuncisão de indivíduos do sexo masculino: E isso foi importante ao demonstrar como homens foram muito mais difíceis de serem alcançados por programas de testes para HIV. Em países onde existem clínicas de saúde sexual e reprodutiva, os testes nestas clínicas renderam também em altas taxas de sorologia positiva para HIV.
Em contraste, os testes em ambulatorios móveis e os programas de ensaios clínico iniciais apresentaram as menores taxas (entre 1,5 e 3% em países abrangidos pelo PEPFAR). Testes ambulatoriais foram, de longe, a configuração mais comum de testes a produzir o maior número absoluto de resultados positivos. No entanto, de Cock alegou que resultados falso positivos e falso negativos podem se tornar um problema crescente em uma situação em que a maioria das pessoas com infecção crônica já foram diagnosticados. Uma nota do editor às pessoas em crise emocional por falta de fé na ciência e em Deus, atenazadas por culpa ou o que quer que seja, e que buscam se apoiar em tudo para dizer que seus exames estão errados, os falsos negativos aqui mencionados são uma referencia a pessoas que, testadas dentro de janela imunológica e que acabaram por apresentar um falso negativo em uma cidade e, por exemplo, nove dias depois, já cumprida a janela imunológica, responderam reagente, tisnando a acuidade destes coortes.
A única maneira de estabelecer, definitivamente, a prevalência do HIV e sua contribuição para a mortalidade seria testar cada pessoa; e isso só poderia ser feito eticamente pelo teste do falecido. De Cock deu alguns dados bastante interessantes a partir de um estudo no qual cada um dos cadáveres que chegavam a dois mortuários em Nairobi foram testados para HIV.
Embora a prevalência do HIV tanto em Nairobi e Quénia, que geralmente é de 6%, 20% de todos os cadáveres testados resultaram emHIV positivo, e 30% eram do sexo feminino. Um quarto das pessoas mortas na faixa etária dos 25 a 44 testadas redundaram em HIV positivo, mas mesmo em pessoas com mais de 45 anos, 15% foram positivas e a proporção de óbitos devidas ao HIV também foi 15%. Isto, apesar do fato de que uma estimativa de 70% de todas as pessoas com HIV em Nairobi estarem em terapia antirretroviral (TARV). O HIV é, portanto, ainda responsável por um número desproporcional de mortes, mesmo em configurações onde a cobertura de TARV é boa.
Barreiras para 90-90-90: retenção
Quanto à “segunda 90”, retenção no cuidado, isso difere imensamente entre países, de excelentes em alguns lugares com serviços “one-stop-shop” para HIV; ou deplorávelmente pobre em países onde as pessoas podem precisar procurar o atendimento para diferentes condições em diferentes locais ou ter alguns cuidados e necessidades suportadas.
Nota do editor>:”one-stop-shop” é a definição de centros onde se faz a testagem, diagnose, cuidado clínico e dispensação de preservativos e, para melhor exemplo disso eu menciono, em São Paulo, a Casa da AIDS que em muito supera, em todos os níveis, o deplorável sistema de coisas e fatos em outros hospitais… Por outro lado, hoje mesmo, dia em que reviso este texto para a publicação, eu e minha esposa peregrinamos por quatro postos de saúde apenas e tão somente para, no quarto deles, sermos informados que os medicamentos daquela receita estarem “em processo de compra”. Eu estou escrevendo na cidade de São Paulo, mais de dez milhões de habitantes com zero logística!
Alguns estudos como o de ANRS 12249 study (‘Test and treat’: large study fails to show an impact on new HIV infections -‘testar e tratar”: grande estudo falha em demonstrar um impacto sobre as novas infecções pelo HIV)
Testes mostram que a ideia de que as pessoas testadas positivas se encaminhariam às clínicas para receber o tratamento nem sempre funciona. Não havia dúvidas de que no mesmo dia em que a receita com os componentes da TARV fosse prescrita faria com que as pessoas caminhassem de volta às suas casas com os seus medicamentos antirretrovirais, “bem no dia em que fossem diagnosticadas”.
Incentivou uma melhor retenção e aderência, como se fez com os regimes terapêuticos com única pílula, De Cock disse. Mas assegurar uma boa retenção não tem de significar uma oferta maior de suporte intensivo para todos os pacientes. No entanto isso significa oferecer um programa estável e um lugar para se ligar ou oferecer socorro (como os grupos de adesão da Casa da AIDS) se as coisas derem errado em algum e/ou qualquer momento.
Modelos de cuidado em que pacientes recém-diagnosticados e aqueles que estão iniciando TARV recebem mensalmente ou mesmo com base em compromissos semanais para a retirada de suas medicações, enquanto pessoas que têm estado sob TARV estável há mais de dois anos receberam exames e medicamentos apenas a cada seis meses já estão sendo adotadas no Quênia e, de fato, países de elevado padrão de rendimento per capita, mas deve ser montado em um modelo de cuidado diferenciado e amplamente diversificado de intervenções no que tange a estabelecer o início do tratamento, levar a pessoa a compreender que o tratamento é bom para sí e leva-la, “pela mão” à responsabilidade por sua saúde bem mantida e, por conta disso, à sua sobrevivência, tal como preconizada pela OMS. Esta não deve considerar apenas a frequência de compromissos, mas também onde as pessoas foram encontradas e diagnosticadas (Hospital? Clínica Comunitária? Em sua casa?) Por quem? (Médico? Enfermeira? Farmacêutico? Ponto de apoio a adesão do trabalhador?) E com o que? (Avaliações psicossociais? Ponto de apoio a adesão? Monitorização do nível de droga?).
Nota do editor: Com o ZAP aberto para entendimento eu tenho me comunicado com comunidades lusófonas na África e não são poucas as circunstâncias ondeeu me vi na necessidade de dizer à pessoa que ela corria o risco de morrer em menos de doze meses (o que não é impossível sem tratamento) para que elas se convencessem a (eu quero acreditar) se dirigirem aos centros médicos e retirarem seus medicamentos e, infelizmente ouvi muita ente dizer: É, você está com a razão. Na próxima semana passarei por lá. E eu ter de silenciar antes de me tornar um chato e a pessoa me bloquear, no afã de manter alguma esperança de sabê-la )a pessoa) se medicando
Barreiras para 90-90-90: monitoramento de carga viral e a coerência das orientações
A menção de monitorização clínica nos leva à terceira “Meta 90”:
Supressão viral. Aqui há uma barreira muito clara a se superar – a continuação da indisponibilidade de testes regulares de carga viral.
Nota do editor: Eu não quis esmiuçar isso. Fui ao Google e busquei: “Falta antirretroviral. Siga este link, ele abre em outra janela. Se você não quer ir lá, aceite este fato: 246.000 resultados em português. São ou foram notícias nos últimos, digamos, dez anos. Dá uma média de 24.600 por ano, o que dá mais ou menos 2.400 notícias por mês(…).
Mesmo na Europa, Sérvia é um exemplo de um país que não oferece uma rotina de teste de carga viral – uma situação que a conferência EACS resolveu tentar corrigir. Disponibilidade de testes de carga viral nada significava se foi irregular, esporádica, ou constante com nenhuma alteração no esquema terapêutico em casos de falha terapêutica, De Cock disse. Quênia tinha taxas relativamente elevadas de testes de carga viral para a África, mas fatores como o alto custo dos medicamentos de 2ª e 3ª linha conspiraram com a falta de clareza das diretrizes clínicas para perpetuar uma situação em que as pessoas foram mantidas em esquemas falhos por muito tempo resultando em ampla e larga taxa de desenvolvimento de resistência e falências terapêuticas desastrosas para estes indivíduos.
Pessoas com HIV, acrescentou, ainda são muito frequentemente sujeitas a incoerências:
Esquemas de tratamento individualizados, em parte devido à gama de medicamentos antirretrovirais disponíveis e faltantes.
“Se você tiver TB, você irá receber prescrições dos mesmos esquemas de terapêuticos se você estiver em Los Angeles ou Malawi”, disse ele. “Mas de médicos orientados e treinados, que funcionarão como violinos afinados pelo mesmo diapasão ou por diapasões exatamente iguais em todos os “centros de especialização” que sejam conscientes o bastante para saber que a medicina avança, e que eles devem buscar por novidades de tempos em tempos (o editor deste site sugere mensalmente) , e no caso da infecção por HIV, pessoas recebem dezenas de regimes diferentes. Tais “centrífugas de prescrição” não ajudam a estabelecer a isonomia de tratamento, e isso, per se, já é um fator deslocador de possiblidades para o Triplo Noventa”
Ele acrescentou que essa variedade freqüentemente catalisariam no rosto de provas científicas claras. “Estou perturbado”, disse ele, “após o início do estudo todos os países europeus mudaram imediatamente as suas orientações para o tratamento de todos os pacientes com o diagnóstico.”
Em a apresentação separada, o presidente da EACS Battegay Manual mostrou que nove países europeus, incluindo algumas nações surpreendentes como a Irlanda e a Noruega ainda tinha orientações dizendo que a TARV só deve ser iniciada quando a contagem de CD4 tinha caído abaixo de 350 células/mm3. Nota do editor: Sinto-me desolado
Se mesmo “o tratando a todos” não está acessível, De Cock disse, “Diretrizes devem dizer que o tratamento universal é a melhor opção clínica e devem ser destinadas para todos os países”.
As oportunidades e os desafios do futuro
De Cock colocou estes desafios em um contexto muito mais amplo, tanto em África e a nível mundial. Não foram emocionantes as oportunidades para melhorar os cuidados de saúde em países de baixa renda, disse ele, sobretudo porque foram aqueles com maior crescimento económico – muito embora o crescimento econômico tenha trazido com ele “as doenças da civilização” como diabetes e hipertensão.
Tecnologias como telefones celulares na África têm permitido aos africanos um “salto” de gerações inteiras em tecnologia, disse de Cock. Terapia antirretroviral que para a saúde, indo direto de cuidados de saúde aos grandes programas de saúde pública. Desenvolvimentos futuros como pontos de atendimento, diagnoses aprimoradas e, eventualmente, vacinas, poderiam continuar este progresso.
Contra o que, no entanto, manter as melhorias de saúde da última metade do século vai confrontando familiarizados que se deparam com intimidantes barreiras: conflito e segurança; Migração; corrupção; a escassez de recursos e a degradação ambiental; todos estes fatores obstruem a melhoria da saúde e o aquecimento global ameaçando a introduzir novas infecções (seria o Zika Víus um deles?) emergentes em demasia.
O maior desafio de todos, disse ele, seria na prestação de cuidados de saúde de uma população mundial que engrossa de 7,3 bilhões (16% deles em África) em 2015 para 11,2 bilhões (40% deles em África) em 2100. Por que, com o tempo, Lagos e Kinshasa seriam duas das maiores cidades do mundo. Teria o HIV, pelo menos, ter sido reduzido a uma infecção rara nessas aglomerações urbanas do futuro, ou ainda será como conosco?
Traduzido por Cláudio Souza do original em Ending the HIV epidemic faces daunting barriers, former WHO HIV chief warns
Revisado por Mara Macedo em janeiro de 2017
- Nota do editor: Lendo as referências e noticias relacionadas achei particularmente divertida a ironia do editor da notícia que lincarei aqui e a forma “menos romanesca” e “particularmente mordaz” com que ele grafou o título. Para vosso deleite: New $90-$90-$90 target needed for global viral hepatitis, HIV and TB treatment em 24 de Outubro de 2016
Ao telefonista anônimo
Olá, boa noite. Você me disse que eu faço um “site de merda”, com notícias deprimentes e eu não coloco o ânimo do portador de HIV “para cima”.
É, meu caro anônimo. Eu decidi que não vou mais atender a números desconhecidos e que passarei a gravar, em definitivo, todos os telefonemas que receber.
Mas, você também deveria ligar ao Dr De Cock e dizer a mesma coisa a ele!
Sabe, eu gosto de dar boas notícias e fico muito feliz quando encontro algo que me dê alegria de publicar, como o sucesso do Estudo START. Só neste link há cerca de quarenta ótimas notícias e você pode clicar sem medo que eu respeito sua vocação para Alice e não há truques, você não lerá algo, como você disse mesmo?
…deprimente…
Mas leia também o artigo postado aqui, nesta página, abaixo deste recado e permaneça alerta. Estou gravando os telefonemas. Se não são seus, eu os apago. Os seus…. Bem, toda ação gera uma reação de igual força em sentido contrário… Mas eu acho que você já sabe disso
Reference
De Cock, K. Quality of Care, a global perspective: the future of quality of care. Presentation at EACS Standard of Care for HIV and Coinfections in Europe meeting, Brussels, 2016. See presentation here.
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