Aqueles de vocês que acompanham meu blog sabem que eu estou na profilaxia pré-exposição (PrEP) para reduzir os riscos de infecção pelo HIV. E cada vez mais de meus pacientes também estão começando a tomar Truvada a pílula combinando medicamentos antirretrovirais tenofovir e emtricitabine) como PrEP para prevenir a infecção pelo HIV. E de todos os meus pacientes pedem-me explicações para as minhas recomendações, que são para que se use preservativos mesmo à luz dos dados sob PrEP.
Se você perguntar à maioria dos médicos, pesquisadores e autoridades de saúde pública, a resposta de costume é: “Bem, você deve continuar a usar preservativos porque, naturalmente, Truvada não protege contra DSTs (Doenças Sexualmente Transmissíveis).”
O problema é que em verdade não é isso que meus pacientes estão pedindo!
Vamos encarar o fato de que todos odeiam os preservativos! Ouvimos falar muito sobre homens gays que não usam preservativos na atualidade, mas como fazer para convencer muitos homens heterossexuais a usarem preservativo com suas parceiras do sexo feminino que estão “no controle“ da natalidade? São aconselhamentos de muitos médicos de que todos os seus pacientes precisam usar um preservativo a cada vez e em cada situação, faça o uso do preservativo agora e para sempre, isso é viável? Você sabe que eles não estão usando. Mas essa era a única mensagem que tivemos para homens gays durante um longo período de tempo. E era uma mensagem vital nos dias em que não tínhamos outras ferramentas, haviam poucos testes fiáveis e não se compreendia bem a transmissão. Foi uma mensagem que salvou a vida de inúmeras pessoas. Mas agora é uma mensagem que patologiza o sexo gay e não consegue reconhecer que as pessoas estão fazendo escolhas razoáveis e racionais sobre risco. Agora temos PrEP e o tratamento como a prevenção (TasP).
As pessoas querem saber se usando PrEP poderiam efetivamente permitir a praticar sexo sem preservativos. Eles estão procurando seus médicos para orientação. Se queremos contornar o aspecto de falar sobre outras DSTs, deixamos (nós, os médicos norte-americanos) a ficarem “fazendo experiências para que cada um encontre o seu próprio caminho. PrEP abre a porta para falar de situações onde os riscos de infecção pelo HIV são tão baixos que talvez eles transem sem preservativos, e isso parece ser, para eles, uma escolha razoável. Vou partilhar com você a orientação dou meus pacientes.
Cintos de segurança além de Airbags
Se algumas pessoas querem tomar PrEP e ainda usar preservativos, saúdo a sua escolha. Elas estarão mais seguras entre nós. Alguns têm comparado esta associação à utilização de cintos e suspensórios. Eu não gosto dessa imagem porque ele implica que aqueles que escolhem tal opção sejam um bando de Nerds on Wheels (consulte Urkel). Eu prefiro a analogia do uso de cintos de segurança e dos Airbags nos automóveis. Ambos estão lá para nos proteger, mas funcionam em diferentes modos — e os resultados são melhores quando usamos ambas as modalidades.
Neste ponto, eu acho que a maioria das pessoas concorda que aqueles que estão numa relação monogâmica estável a longo prazo, onde ambos os parceiros são soroconvergentes, não há a necessidade de uso de camisinhas. (Nota do Tradutor: Traduzi literalmente e quero deixar minha posição bem clara aqui: Duas pessoas soropositiva são dois “Universos Virais” completamente diferentes e há o risco de, havendo aquilo que eu chamo de “troca de figurinhas”, que se transfiram algumas cópias de uma cepa resistente à medicação que você toma e eu não preciso ser mais claro que isso) 🙁
Vejamos os números
Se olharmos em diversos e diferentes cenários de encontros sexuais fora de um planeamento a longo prazo, numa relação estável monogâmica com parceiros de soropositividade convergente, podemos ver algumas áreas onde TasP (Treatmens as prevention – Tratamento como Prevenção em tradução livre) e PrEP e podem reduzir o risco de tal forma que a escolha de não usar preservativos pode parecer uma escolha racional.
Dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) calculou Traduzir O risco de transmissão do HIV para várias exposições sexual e outros. Os riscos para os indivíduos passivos (receptivos) no coito anal (percussão) é de 134 para 10.000 exposições. Apenas para ser claro, a partir de um ponto de vista de saúde pública, este é um risco elevado.
O Parceiro não detectável
Se um dos parceiros é HIV positivo e está em uso da medicação com carga viral indetectável (carga viral <40 cópias/ml) em alguns testes e <20 cópias/ml em outros), então a oportunidade de transmitir o HIV é reduzida em 97% ou tanto quanto (conservador).
Isto é, de acordo com um certo número de estudos — incluindo the PARTNER study, que mostrou ausência de transmissão entre mais de 700 casais sorodiscordantes. Os casais que não estavam em uso de preservativos e onde o parceiro HIV positivo estava sob TARV supressiva e o parceiro negativo não estava sob PrEP. Se o parceiro negativo está sob PrEP e tomar as medicações de forma fiável, então que o risco de adquirir o HIV está reduzido, digamos, entre 92% a 100% de acordo com diversos estudos. Com estas reduções de risco (97% e 95%), o risco se torna algo como 1 para cada 50.000 encontros. Se utilizarmos uma figura de PrEP com 99%, estaríamos no espectro de 1 a cada 250.000 episódios. Penso que podemos legitimamente perguntar: o que mais em termos de redução do risco de contágio por HIV que poderíamos obter a partir do uso de preservativos nesta situação?
Ambos os parceiros negativos, ambos sob PrEP
Se ambos os parceiros são negativos e sob PrEP, então ambos estão sendo vistos pelos prestadores de serviços médicos. E se esses provedores estão seguindo protocolo, então os pacientes estão sendo testados a cada três meses para HIV e DSTs e vendo que sua adesão à medicação é confiável deve ser negativa. O que um preservativo pode adicionar para redução do risco de HIV nesse cenário?
Ambos os parceiros dizem que estão negativos, sob PrEP
Se um parceiro que alega ser negativo e está sob PrEP e o outro não está, então isso se torna um pouco mais complicado. Se você estiver a pessoa sob PrEP, você precisa perguntar a si mesmo como você pode estar certo (a) que a outra pessoa não está tergiversando com fatos. Você confia que a pessoa é realmente negativa? Você sabe quando o indivíduo foi realmente testado? Você sabe a história sexual do indivíduo? E finalmente, você está confortável o suficiente com o que você conhece sobre o Truvada e sua capacidade de impedir a infecção pelo HIV para poder não usar um preservativo com esta pessoa? Uma escolha mais difícil para ter a certeza, mas como o conhecimento de seu parceiro poderia ajudar a reduzir o risco?
O cenário de parceiro desconhecido
Que fazer em relação ao parceiro desconhecido, alguém cuja soropositividade você não pode saber com certeza. Peço aos meus pacientes a considerar este cenário: Você está em PrEP e um cara realmente quente vem até você e diz “Eu realmente quero ter sexo com você, mas você deve saber eu, recentemente me tornei positivo para HIV e não estou em uso de medicações e minha carga viral ainda é bastante alta.”
Você teria sexo desprotegido com este homem?
- A maioria dos meus pacientes respondem imediatamente que não (infelizmente muitos não quereriam sequer ter sexo com ele, apesar do fato de que os preservativos iriam proteger, mas vamos deixar O estigma para uma outra discussão).
Nota do Editor: Há uma pesquisa feita, quero crer, pelo Datafolha onde 33% das pessoas se recusariam a TRABALHAR NO MESMO AMBIENTE DE TRABALHO COM UMA PESSOA QUE VIVE COM HIV.
- Algumas pessoas dizem que não têm certeza. Alguns disseram que diriam apenas topo transar com a pessoa sem um preservativo (o risco a partir de um único episódio de coito anal insertivo é 11 em 10.000 encontros — você passa a ser dado estatístico em evolução e análise).
- Um pequeno número de pessoas que são fortemente crentes no poder de PrEP para protegê-los, diria que eles ainda teriam sexo desprotegido, incluindo coito receptivo anal.
Falamos então sobre essas escolhas.
Para aqueles que dizem que usariam um preservativo, gostaria de dizer que esta é a maneira como eles então precisam lidar com cada transa com um desconhecido.
Para aqueles que dizem que eles ainda teriam sexo desprotegido, devo dizer em primeiro lugar que eu espero que a PrEP seja tão eficaz neste cenário como era nos estudos em geral. Eu então prescrevo cuidado a eles, uma vez que os dados de que dispomos dos estudos não têm provado que são verdadeiramente definitivos. Nos estudos de PrEP não olhamos para o status sorológico para HIV e os níveis de carga viral de cada parceiro dos participantes do estudo. Não podemos dizer com certeza quando a PrEP irá funcionar bem, como funciona a PrEP, em geral, se alguém está transando sem preservativo, constantemente, com parceiros com cargas virais de HIV muito altas .
Não dá para dizer com certeza que a PrEP funcionará ou não funcionará, simplesmente não sabemos, quem transa sem preservativos com estranhos está, de fato, praticando experimentação empírica com seu próprio corpo. Não estou dizendo que eles estão errados ou que são estúpidos ou mal informados, mas precisam estar cientes de que não sabemos com certeza que esta pessoa estará segura.
A questão das DSTs
É claro que há, sempre, a questão das DST também! Se alguém tivesse uma infecção na uretra, como um tubo de descarga que queima, a maioria assumiria que essa pessoa poderia não estar tendo relações sexuais com outras pessoas. Infelizmente, a maioria das infecções anais (e orais também) são assintomáticas. De forma a que as pessoas não estão cientes de que estão infectados e continuarão a ter encontros sexuais. Ao usar um preservativo para relações sexuais quando você transa com todas as pessoas, certamente reduzirá, quase que na totalidade, seus riscos de contrair uma DST.
Mover a mensagem
PrEP é uma virada no jogo de muitas maneiras. Eu acho que uma das maiores mudanças é que se pode começar a olhar, com razoabilidade, os riscos em vários tipos de encontros sexuais. Com dados reais, podemos ajudar as pessoas a começarem a pensar sobre as diversas maneiras de gerenciarem os riscos que vocês discernem e admite aceitar correr, de maneiras muito mais claras.
Talvez, se a nós passássemos a transmitir, no lugar da assertiva mensagem que, a partir de hoje, “ você tem que usar preservativos em cada situação, agora e sempre” para “há momentos em que, definitivamente, usando a camisinha isso será mais seguro, mas há situações em que em o fato de não estar usando um preservativo possa vir a ser uma escolha razoável”; talvez isso possa melhorar os resultados e melhorar a tomada de decisões no cuidado de sua vida sexual, minimizando a ocorrência de infecções.
Howard Grossman, M.D., é o diretor de AlphaBetterCare, uma comunidade LGBT-friendly prestador de cuidados primários que servem a cidade de Nova Iorque e Nova Jersey. Um médico e pesquisador de HIV por mais de vinte anos, Grossman é também um médico sênior no Monte Sinai Hospital Roosevelt.
Traduzido do original em Do HIV-Negative Gay Men Need Condoms if They’re on PrEP? Here’s What I Tell My Patients escrito por Howard Grossman, M.D.A partir TheBody.com por Claudio Souza e revisado por Mara Macedo.
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Cláudio Souza
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